Det er ikke så mange dager siden jeg leste en rapport fra en større Buskerud-kommune hvor man gjennom et år hadde registrert rundt 600 såkalte "avvik" relatert til helsetjenster. Av disse hadde ca 250 med "feilmedisinering" å gjøre.
Det hører med at et avvik på såkalt "feilmedisinering" også omfattet tilfeller hvor man hadde glemt å krysse av for medisinutlevering selv om pasientene altså hadde fått sine medisiner. Beroliget? Nei,- det er dessverre ingen grunn til det. Det faktum at det ble registrert som "avvik" viser jo at noen ble oppmerksom på at pasienten tilsynelatende ikke hadde fått medisin, men hva om pasienten var senil eller på, annen måte hadde vanskelig med å gjøre rede for seg? Da er ikke veien lang til "dobbelt dose".
Det ble også dokumentert at ufaglært personell ble brukt til utlevering av medisisner, med de farer for feil det kunne medføre. (Dette er strengt forbudt, men praktiseres der man har mangel på personell)
Ombytting av medisiner var et hyppig forekommende "avvik". Alle kan vel tenke seg hva som kan skje om en pasient med sukkersyke ikke får sin dose av insulin fordi dosen ved en feil er gitt til pasienten i sengen ved siden av?
Den aktuelle kommune hadde noe over 20 000 innbyggere. Dersom vi velger å si at disse forhold er et "gjennomsnitt" for landet, så betyr det omregnet etter folketall at man i Norge hvert år har i underkant av 50 000 årlige tilfeller av "feilmedisinering" – dvs. ombytte av medisiner, feildosering, dobbeltdosering eller manglende utlevering og ser vi på summen av "avvik relatert til helsetjenester" på landsbasis så er det totale antall ca 70 000 – og da er de overstående 50 000 ikke medregnet!
Det var riktignok ikke nevnt som årsak i denne rapporten, men jeg er langt fra trygg på at ikke mange av de rapporterte avvik hadde sin bakgrunn i språkvanskeligheter?
Jeg håper de som har ansvaret for kvalitetssikring av helsetjenester rundt i Norge har merket seg disse tallene?
Vi kan jo ikke ha det slik at det medfører risiko for liv og helse å legge seg inn på en norsk helseinstitusjon?
13 kommentarer In " HELSETJENESTER OG KVALITETSSIKRING "
RSS-strøm med kommentarer til dette innlegget. Tilbakesporings-URL
februar 20th 2006 at 01:10
Jeg jobber som assistent på et sykehjem, og har jobba i helsetjenesten som vikar i mange år. Av alle de stedene jeg har jobba, er det ikke en der jeg ikke har fått beskjed om å dele ut medisin. En kveld var vi kun tre ufaglærte på jobb, som hadde ansvar for en hel avdeling. Vi delte ut medisiner og hadde mye mer ansvar enn det som egentlig er lovlig. Det var ikke engang en sykepleier på huset. Tror det stort sett er sånn i helsevesenet her i landet, men ting blir dekket over, sånn at de som sitter i styre og stell ikke skal vite hvor galt det egentlig står til.
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 01:15
#1 Smiletime
Så er det dokumentert da. (Bra!) Forøvrig er det vel et lovbrudd i seg selv å drive et sykehjem uten faglig kvalifisert sykepleier til stede? Medmindre det er blitt tillatt med “bakvakt” hjemme? Det bør jo evt. være på dispensasjon for reisevei til jobben må jo være et veiktig element i så måte?
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 01:21
Det var bakvakt da….en sykepleier som samtidlig var på jobb i hjemmesykepleien. Hadde noe skjedd hadde vi kunne risikert at hun var på oppdrag tre kvarters kjøring unna. Forsvarlig? Jeg syns ikke det.
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 01:36
# 3 Smiletime
Nei, det er nok alt for langt unna. Slik “ansvarlig” bør nok ha “hvilende vakt”, dvs. at hun/han sover på sykehjemmet og kan vekkes i løpet av minutter.
Det er jko fylkeslegen som plikter å føre tilsyn med at slike vaktordninger fungerer.
Tenk om en av dine pasienter midit på natten får et infarkt eller annen form for livstruende anfall. Hva slags medisiner/dosering skal gis og på hvilken måte? SOm ufaglært har man jo ikke engang lov å sette en sprøyte, langt mindre dosere den.
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 01:51
I know! Det gikk jo bra akkurat den gangen, og som oftest gjør det det. Likevel syns jeg ikke det er riktig at helseinstitusjoner baserer seg på ufaglærte til å gjøre denne type jobber. Skulle det skje noe er det jo krise. Og hvem får skylda? Jo, det får faktisk den stakkars assistenten som sa ja til å gjøre det. Det heter seg nemlig at du til enhver tid er ansvarlig for dine egne valg i denne jobben. Pga av det (i kombinasjon med pasientenes sikkerhet) har jeg begynt å konsekvent nekte å gi medisiner når jeg er på jobb. Det får andre ta seg av. Likevel er det skremmende at de fleste helseinstitusjoner i alle fall innen eldreomsorgen driver på denne måten.
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 03:21
# Det e ille å tenke på at det skal være sånn i “et av verdens beste land å leve i”! Man kan jo stille spørsmål med om det e et like trygt land og være syk og døende i……
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 11:18
når det er stor personalmangel blir ofte bakvakt praktisert. som oftest er dette en grei ordning, men selvfølgelig finnes det unntak. jeg har også opplevd å levere ut medisiner selv om jeg er ufaglært, men det er alltid kvalifisert personell som har lagt medisinene i koppen (ikke det at det hjelper for etter loven har jeg ansvaret dersom det er feil medisin i koppen)..
feilmedisinering skjer alt for ofte, og er mye mer utbredt enn det folk flest er klar over. jeg tror dette har en klar årsak. når man tar sykepleierutdanninga må man gjennom en medikamenttest for å lære hvordan man regner ut medisiner for å gi riktig mengde. for å bestå denne testen må man ha null feil. det er jo en trygghet. men problemet er det at man kan ta en slik test så mange ganger man vil! da mamma tok sykepleierutdannelsen for tre år siden, var det en i klassen hennes som strøyk på medikamenttesten 13 – tretten- ganger, mens hun sto på den 14!! og hun er ikke alene, strykprosenten på denne eksamen er HØY! kanskje faren nligger her? at man får ta testen så mange ganger man vil, at man rett og slett må klare det til slutt, om ikke med kunnskap så iallefall med litt flaks?? og det er jo katastrofalt!!!
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 11:29
Det er ille å se hvordan det offentlige stadig tillater seg selv å omgå regelverket, samtidig som man har nærmest nulltoleranse for regelbrudd foregått i det private næringsliv.
Det er jo en grunn til at man har satt opp disse reglene, og som du påviser kan det få katastrofale konsekvenser dersom de ikke overholdes.
Det er på tide at arbeidstakerorganisajonene i de forskjellige foretakene engasjerer seg, slik at enkeltmedlemmer skal slippe støyten, og konsekvent starter å politianmelde slike regelbrudd. Det synes nemlig åpenbart at de som sitter med ansvaret ikke er seg dette bevisst, og heller ikke ønsker å være det.
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 13:04
# 8 Dunkman
Det er jo her mye av problematikken ligger. Hvis man anmelder egen arbeidsgiver til politiet så ligger man erfaringsmessig tynt an hva angår forfremmelser og/eller fremtidige arbeidsforhold. Bare se hva som hendte med Anette Sagen i Horten!
Det er fylkeslegens ansvar å føre kontroll med sykehjemmene i fylket, men – stakkars mann – han har jo en sterkt begrenset stab og mange oppgaver. Ved å holde bemanning nede, sikrer myndighetene seg at det ikke blir utført for mange kontroller (selv om det er de selv som har pålagt fylkeslegen ansvaret) og unngår store kostnader og kjedelige oppslag.
Vi ser noe av det samme bildet hva angår de lovbestemte kontroller av barn i fosterhjem som heller ikke gjennomføres iht lovverket.
Slik jeg ser det, er vel beste sjansen at pårørende anmelder slike forhold, men de har på sin side vanskeligere for å avdekke forhold og er dessuten livredde for at “bestemor” skal bli utskrevet. Det er ikke lett!
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 13:10
# 7 Arlova
Den berømmelige “toppen av isfjellet”? det du sier her er tankevekkende. At man greier en “medikamenttest” i 14de forsøk inngir jop ikke særlig tillit. Det kan like gjerne bero på ren flaks i 14de forsøk for du sier ikke noe om at man etter feiling må ta en ekstra 14 dager lesning eller annen form for styrking av utdanning. Ergo er kompetanse hos kandidat den samme foran alle forsøk. Ikke betryggende!!!
Kanskje burde det være slik at man måtte ta deler av kurset om igjen før man forsøkte på nytt? Og kanskje burde det være en grense for hvor mange ganger pr år man kunne forsøke?
Dermed ville man kanskje fokusere litt mer på den forestående prøve?
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 13:15
# 5 Smiletime
Man kan lure litt på om veien å gå er å anmelde fylkeslegen for “ansvarsfraskrivelse” eller “arbeidsforsømmelse”?
Etter
et par slike saker med adekvat mediadekning, er det jo en mulighet for at resten skjerper seg?
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
februar 20th 2006 at 13:23
# 6 Nirie 1973
Du har vel hørt uttrykket at “man må være frisk for å ligge på sykehus”?
Dersom du har vært uheldig nok til å måtte tilbringe tid på et sykehus i den senere tid, vil du ha oppdaget at det er et meget høyt innslag av utlendinger med til dels dårlig språkforståelse.
PÅ den ene side har norsk helsevesen et desperat behov for slike arbeidstakere for i det hele tatt å kunne dekke vaktplaner, men man kan heller ikke se bort fra at slik arbeidskraft i noen tilfeller vil være billigere for institusjonen. På den anne side øker selvsagt potensialet for feil i foruroligende grad.
Dette er uavkortet arbeidsgivers ansvar. Når man velger å ansette personale med manglende språkkunnskaper, må man forstå at dette kan øke “pasientutrygghet” og avvikspotensiale. Ergo bør ekstra kontrollrutiner innføres for å sikre at mulige feil oppdages før det får konsekvenser for syke pasienter. Dessverre ser det ut til at begrep som “tid er penger” forhindrer dette mange steder.
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende
mars 11th 2010 at 21:06
Ja, dette er meget alvorlig. I Norge regner man med at feilmedisinering koster samfunnet 5-10 milliarder kroner årlig (SLV). For ikke å snakke om de lidelsene som blir påført den enkelte som i mange tilfeller er forsvarsløs.
Mangel på kvalifisert helsepersonnel førte til at helsepesonnelloven ble endret i 2001, slik at litt enkelt sagt: Alle kan gjøre alt, så lenge de har kompetanse til det… og hvem vurderer så kompetansen? Jo, det er i kommunehelsetjenesten virksomhetsleder. Dette løste myndighetenes problem på manglende kompetanse. Man behøvde ikke gjøre noe med arbeidssituasjonen til autorisert helsepersonnel slik at dette ble attraktivt og skapte høyere sosial status. Man behøvde ikke å se på det faktum at mange ressurssterke sykepleiere med evne til å tilegne seg god kompetanse, brukte ressursene sine på å gå ut av yrke, likeledes med dyktige hjelpepleiere. Det var mange penger spart. Spørsmålet er om de ikke sparer seg til fant.
Så med den mangelen på autorisert personnel, hvordan kan en kommune sikre at helsetjenestene de gir er forsvarlige. En bitteliten pille forårsake et dødsfall, og ingen ønsker å være den som gjør denne feilen.
Jeg selv er fagleder og avdelingsleder i en kommunehelsetjeneste og er ansvarlig for at de tjenestene som blir gitt oppfyller forsvarlighetskravet. Hvordan skal mine rutiner sikre at virksomhetsleder ka vurdere den enkeltes kompetanse til å utføre helsehjelp, i dette tilfelle medikamenthåndtering (en egen forskrift gir også retningslinjer her). Mange var villige til å utføre denne tjenesten, “det kan jo enhver gjøre”.
Min løsning på dette var:
1. Man må ha en grunnkompetanse som hjelpepleier/omsorgsarbeider/fagarbeider.
2. Man må ha gjennomført et medisinkurs med grunnkompetanse i farmakalogi, bevisstgjøring av ansvar, og hvilke prinipper som gjelder for administrering av perorale legemidler.
3. Man må ha bestått en skriftlig prøve i henhold til dette kurset.
4. Man må få en praktisk opplæring. Her må det dokumenteres at en forhåndsdefinert opplæring er blitt gitt, og at den som får opplæringen har utført dette selv både med og uten veiledning (følge prosedyrer av eget hode)
5. Denne dokumentasjonen og en skjønnsvurdering fra sykepleier gir grunnlaget for virksomhetsleder til å vurdere kompetanse.
Man må merke seg at dette gjelder kun ferdigdoserte medisiner.
Vi håper med dette å kunne redusere risiko for feil, det umiddelbare resultatet av bevisstgjøring av eget ansvar gjør at det faktisk er færre som ønsker denne oppgaven….
Hallo “Fagleder”,
Ja, sett fra legmanns hold virker jo dete umiddelbert betryggende, men praksis viser jo at man rundt om kan være noe mer slepphendte og at man i enkelte tilfeller lar “tidsklemma” styre. Dersom folk melder inn syke så må jo de som er igjen gjøre det beste ut av det?
Når man fra tid til anne leser i avisende at noen har fått “10-dobbelt dose” så virker det på meg som en og annen kan ha problemer med kommaer og doseringsmengder, men jeg står jo laaang utenfor det hele og må bare forholde meg til de ytre fakta: At en pasient som ikke burde ha mistet livet gikk hen og døde. Det er klart at en slik situjasjon er sværet vanskelig for alle, både for dem som feildoserte og presumptivt burde ha visst bedre og for pårørende som trodde vedkommende var i trygge hender. Og jeg synes det er flott at man på eget initiativ tar grep for å sikre sine rutiner. Det burde jo alle gjøre, men – har de tid? Gjør de? Og er det tilstrekkelig? I så fall burde jo problemet være utryddet, og vi har lest om det siste tikfellet som noen gang vil forekomme?!
Tips oss hvis denne kommentaren er upassende